מקרה החודש - פברואר 2016

שיקולים ביולוגיים בהחלטות לגבי "שתל מיידי נודד"

רקע: 

  • אישה בשנות השבעים לחייה, בריאה ואינה מעשנת הגיעה עם תלונה על דימום מהחניכיים מאזור כתר ותיק קדמי משמאל.

תמונה1
תמונה1
press to zoom
רות 25 דצמבר
רות 25 דצמבר
press to zoom

תמונה 1 - מראה קליני ורנטגני פרה אופרטיבי

משמאל - כתרים מחוברים 22-23 עם הצטברות מזון ורובד מתחת לכתר 23

מימין - שורש ניב ארוך. מעטפת גרמית שלמה

בדיקה קלינית ורנטגנית:

  • עששת משנית נרחבת מצד בוקלי לכתר 23, המחובר לכתר 22.

  • דלקת ברקמה הרכה

  • קו החניכיים הבוקלים ממוקם 1-1.5ממ אפיקלית לסמוכות

  • קו חיוך בינוני אך עם זאת - דרישה אסתטית גבוהה גם בשלב הזמני

  • שורש רחב וארוך, מעטפת גרמית שלמה

מהלך הפעולה:

  • אחרי הפרדת הכתרים, הוסר כתר 23 ונתגלה שורש עששתי עם שגשוג של רקמת חניכיים אל תוך החלל שיצרה העששת

  • בוצעה עקירה אטראומטית של השורש בטכניקה של פיצול דיאגונלי של השורש - ללא הרמת מתלה

  • מוקם שתל מיידי 4.2*16ממ עם יציבות 30 ניוטון

  • הגאפ נמדד ונמצא עד 2ממ באזורים בוקלי ומזיאלי, והוא מולא בעצם תחליפית בעלת קצב שחלוף נמוך (cerabone)

  • חובר מבנה תואם והוכן כתר זמני מוברג להעמסה מיידית

  • הכתר שוחרר ממגעים בסגר ובתנועות לטרליות

תמונה13
תמונה13
press to zoom
תמונה12
תמונה12
press to zoom
תמונה2
תמונה2
press to zoom
תמונה3
תמונה3
press to zoom
תמונה4
תמונה4
press to zoom
תמונה5
תמונה5
press to zoom
תמונה14
תמונה14
press to zoom

תמונה 2 - מהלך הפעולה

בוצע מיקום שתל מיידי flapless ושיקום מיידי מוברג.

מהלך הריפוי:

  • כעבור 2 ימים המטופלת הגיעה עם תלונה על כך שהכתר "בולט". בבדיקה - "נדידה" כ-1ממ בוקלית של הכתר הזמני. כל יתר המדדים נמצאו תקינים ולמטופלת לא היו סימפטומים נוספים. בשלב זה נבדקו שוב המגעים ופרט לחידוד ההוראות הרלבנטיות למקרה של העמסה מיידית - לא בוצע דבר.

  • כעבור 2 שבועות - אסימפטומטי, למעט "נדידה" נוספת של כ-1ממ בוקלית. אין סימנים נוספים

  • כעבור 6 שבועות - אסימפטומטי, נראה שהמצב החדש התקבע מבחינת מיקום. ניקוש עדין נשמע אנקילוטי ותקין. בשלב זה בוצעה "השחזה" של המתאר הבוקלי - רק מטעמים אסתטיים.

  • כעבור 6 חודשים (כמובן שהיו מספר ביקורות נוספות) - השתל נבדק וכל המדדים נמצאו תקינים. בוצע שיקום סופי מודבק.

תמונה6
תמונה6
press to zoom
תמונה7
תמונה7
press to zoom
תמונה8
תמונה8
press to zoom

תמונה 3 - מהלך הריפוי

למעלה - יום 2 - נדידה בוקלית התחלתית

באמצע - שבוע 2 - המשך נדידה בוקלית

למטה - שבוע 6 - מהלך הנדידה נפסק

הביולוגיה של קבלת ההחלטות - או "מה לעזאזל קרה פה?"

  • עם החדרת השתל לקדח, מתחיל תהליך ביולוגי שבסיומו מושג חיבור אנקילוטי בין השתל לעצם - דהיינו אוסאואינטגרציה.

  • בשלב ראשוני של מהלך הריפוי של שתלי טיטניום בורגיים יציבות השתל מושגת בזכות תכונות מיכניות גרידא - דהיינו צורתו הבורגית של השתל, ועיגונו לצורת הקדח בזכות קידוח צר יותר מקוטר השתל בפועל

  • יציבות השתל הנובעת מתהליך האוסאואינטגרציה מושגת תוך 6-12 שבועות כתלות בתכונות השתל והעצם.

  • מבחינה ביולוגית -

    • בשבוע הראשון מתארגן קריש דם בסמוך לפני שטח השתל.

    • בשבוע השני קריש הדם מוחלף ברקמת גרעון עשירה בתאים.

    • בשבועות 3-4 ניתן למצוא עצם צעירה בסמוך לפני השתל. עצם זו עדיין אינה בשלה לעמוד בעומסים וסך היציבות של השתל עדיין תלוי הרבה ביציבות המיכנית.

    • בשבועות 4-8 מתחלפת העצם הצעירה בעצם למלרית שיכולה לשאת בעומסים ויציבות השתל מתחילה ליהיות מורכבת כמעט בלעדית מתהליך האוסאואינטגרציה. 

dip curve
dip curve
press to zoom

תמונה 4 - גרף יציבות השתל

סך יציבות השתל (קו מרוסק עליון) מושפע מהיציבות המיכנית הראשונית (קו מלא) ומהיציבות השניונית בזכות אוסאואינטגרציה (קו מרוסק אדום). היציבות המיכנית דועכת במהירות בשבועות הראשונים וסך היציבות מגיע לשפל סביב 3-4 שבועות הראשונים לריפוי

תמונה 5 - השיקום הסופי

בוצע שיקום מודבק בגלל שינוי ההטיה. התוצאה האסתטית לא נפגמה משמעותית והשינויים בקו החניכיים קטנים בסך הכל.

תמונה 15
תמונה 15
press to zoom
תמונה9
תמונה9
press to zoom
תמונה10
תמונה10
press to zoom

לסיכום: 

  • "נדידת" השתל קרתה במסגרת 3-4 שבועות הראשונים לריפוי, ככל הנראה כתוצאה מפעילות שרירים. הנדידה קרתה במסגרת הזמן בו קורית הפחתת היציבות הראשונית המיכנית.

  • כל עוד השתל הדגים יציבות (כלומר לא היה נייד) - תהליך תקין של אוסאואינטגרציה עדיין התאפשר, וזאת למרות "נדידת השתל" לכיוון בוקלי.

  • השיקום הסופי בוצע כשיקום מודבק בגלל שינוי הזווית. עם זאת התוצאת האסתטית לא נפגמה משמעותית והשינויים בקו החניכיים מינימלים.