top of page

מקרה החודש - אוקטובר 2015

אתגר בשיקום שן חסרה בעמדה 45

  • רקע: 

    • מטופלת בריאה ולא מעשנת בשנות השישים לחייה הגיעה עם תלונה על התלקחות משן 45 מלווה בנפיחות וכאב מזה מספר ימים

  • בדיקה קלינית ורנטגנית:

    • השן סדוקה וקיים הרס גרמי נרחב.

    • האזור כולל שיקום ותיק המחבר שן (45) - שתל (46) - שן (47). שתל 46 קצר ותקין בכל פרמטר, שן 47 עם אבדן תאחיזה ומסעף 2 עמוק, אך מצב זה יציב ומתוחזק שנים רבות

תמונה 1 - מראה רנטגני פרה-אופרטיבי

שן 45 סדוקה ומדגימה הרס גרמי רנטגני נרחב. השן היא חלק משיקום ותיק המחבר שן (45) - שתל (46) - שן (47)

  • תכנית הטיפול הראשונית:

    • עזרה ראשונה - עקירת שן 45 אחרי הפרדתה מהשיקום התקין

    • בעצה עם המטופלת - לא תוכנן שיקום זמני

    • המתנה 10 שבועות לריפוי וביצוע סיטי לפיו יבחנו אפשרויות הטיפול

תמונה 2 - מראה קליני ורנטגני 10 שבועות אחרי העקירה.

קלינית מהלך הריפוי תקין. יש הפרש ניכר בגובה בין החלק הדיסטלי של שן 44 לבין שתל 46. רנטגנית - רוב הריפוי ברקמה רכה, מיקום העצב המנטלי כ-4ממ מהגבול הגרמי.

  • ממצאים קלינים ורנטגניים אחרי תקופת ריפוי של 10 שבועות:

    • שקע קליני אופקי וורטיקלי מכוסה ברירית עדינה

    • הפרש גובה גרמי ניכר בין שן 44 בחלק הדיסטלי ובין השתל 46

    • מקום השתל המתוכנן מעל אזור יציאת העצב דרך הפתח המנטלי

    • ריפוי גרמי חסר באזור השתל המתוכנן

    • חסר גרמי ניכר עם גובה של כ-4ממ מעל תעלת העצב

נבחנו האפשרויות הבאות:

  1. ​שיקום באמצעות גשר - יחייב הסרת השיקום המחובר משתל (46) ושן 47 - שיקום ותיק ותקין והשחזת שן 44

  2. שתל בודד בעמדה 45 שיחייב אוגמנטציה נרחבת אופקית ואנכית. הפרש הגובה הגרמי הניכר בין הצד המזיאלי לדיסטלי יקשה מאד על התאמת הממברנה ב-span של שן בודדת. בנוסף, הרקמה הרכה באיכות בינונית ושחרור מאסיבי שלה לצורך האוגמנטציה עלול לסכן את העצב ביציאה מהפתח המנטלי.

 

הוחלט על אופציה מס' 2 - מהלך הניתוח

הורמו מתלים בעובי מלא ובוצע בידוד של העצב המנטלי. בוצע שחרור פריאאוסטלי של המתלה הבוקלי ושחרור סיבי המיילוהיואיד של המתלה הלינגואלי עד לקבלת שחרור מספק לאוגמנטציה מתוכננת של 5-6ממ במימד הורטיקלי. 

שתל 3.7 באורך 10ממ מוקם באמצעות סטופרים בעמדה השיקומית האידיאלית. השתל מוקם כ-1/2ממ תת רכסית במזיאל ואילו נשאר חשוף 4-6ממ ביתר היקפו. הושגה יציבות של 25 ניוטון בזכות החלק האפיקלי.

תמונה 3 - מהלך הניתוח

שמאל עליון - מיקום השתל מגלה צורך באוגמנטציה ורטיקלית ועיבוי לטרלי של 5-6ממ באספקטים B,D,L. החץ מצביע על מקום יציאת העצב המנטלי

ימין עליון - כיסוי השתל בתערובת עצם אוטוגנית ו-FDBA.

שמאל תחתון - התאמה וקיבוע ממברנת dPTFE בברגים ונעצים

ימין תחתון - תפירה ללא מתח בוייקריל 5-0

ממברנת d-PTFE (מתוצרת CYTOPLAST) הותאמה לרכס כך ששולי הממברנה חובקים עצם 3-4ממ מעבר לגבולות האוגמנטציה הנדרשת וכן מרוחקים 1.5ממ משן 44 ושתל 46. הממברנה קובעה באמצעות ברגים (1.6*4ממ) בצידה הלינגואלי. בוצע מילוי שתל עצם שהורכב מ-50% עצם אוטוגנית שנקצרה מה-External oblique ridge (באמצעות Safe scraper) ו-50% עצם ממקור אדם (RAPTOS). הממברנה קובעה ע"י נעצים (אורך 3.5ממ) מצידה הבוקלי.

תפירת המתלים ללא מתח בשתי שכבות בוצעה ע"י חוטים נספגים (וייקריל 5-0) תוך הקפדה על החזרת המתלים לגובה העצם הבריאה בסמוך לשן 44 ושתל 46 - מה שמכוון את שלבי הריפוי הראשונים ליצירה של connectuve tissue seal באזורים אלה.

מהלך הריפוי הפוסט-אופרטיבי - אסימפטומטי.

7 חודשים לאחר מכן בוצעה חשיפה שמדגימה מילוי גרמי מושלם קלינית ורנטגנית

 

תמונה 4 - חשיפה לאחר 7 חודשים

שמאל - מראה קליני בריא טרם החשיפה

ימין - כיסוי גרמי מלא של השתל ועובי רכס מספק.

למטה - מראה רנטגני בחשיפה

מראה השיקום הסופי קליני ורנטגני בהשוואה למצב ההתחלתי

 

תמונה 5 - שיקום סופי

שמאל - מראה קליני ורנטגני של השיקום הסופי מדגים מילוי גרמי ואינטגרציה של הכתר הסופי בקשת.

ימין - מראה קליני ורנטגני של המצב במהלך הניתוח - להשוואה 

bottom of page